Autorisation d’utilisation

Fait à ................, le ...../...../............... en deux exemplaires originaux
 
Je soussigné(e) (Nom, prénom, pseudonyme):

-

 

demeurant (adresse, téléphone,fax, email ):

-

 

certifie être majeur(e) et reconnais avoir autorisé

-

 

, photographe, à réaliser des prises de vues me mettant en scène.
 
Rémunération et droits de reproduction et de représentation :
 
• Je (modèle) autorise le photographe, son mandataire ou ses ayant droits à utiliser librement les photographies ou je figure sans demander ni rémunération, ni droits d' utilisation pour les utilisations citées ci-dessous.
 
• Le photographe autorise le modèle son mandataire ou ses ayant droits à utiliser librement les photographies dans les mêmes conditions sous réserve de la mention obligatoire " photo (nom du photographe)".
 
Utilisations accordées
- Assurer la promotion de l'auteur, ou du modèle quel que soit le support (presse magazine, composite, dossier de presse, site internet de l'auteur ou du modèle ou site portail, ...)
- Toutes éditions et/ou ouvrages de librairie concernant le travail de l'auteur, ou du modèle.
-Toutes expositions à caractère culturel.
 
Le modèle recevra à titre de remerciement au moins un tirage numéroté et signé, ainsi qu'un CD comportant une sélection faite par le photographe des photos réalisées.
 
Description du ou des visuel(s):

-

 

Toutes diffusions et toutes utilisations commerciales seront assujetties à autorisations complémentaires et versement de droits.
Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction ou la représentation des photos ne devront pas porter atteinte à mon image et/ou à ma réputation.
Je m'engage à être solidaire du photographe en cas de préjudice causé par une utilisation abusive ou détournée des images par un tiers à son insu.
Cette autorisation est valable pour une durée de ..............
 

.Signature et mention manuscrite " Bon pour accord "

 

 

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